普朗醫(yī)療器械公司1月11日訊 由于凝血試驗(yàn)是通過(guò)血凝分析儀對(duì)血液凝固的檢測(cè)與一般的檢驗(yàn)項(xiàng)目測(cè)定不同，其影響因素也特殊。當(dāng)其啟動(dòng)因子被某些因素激活后，就會(huì)發(fā)生一系列連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的極大誤差。因此，對(duì)于檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)生掌握和了解影響血凝試驗(yàn)相關(guān)因素顯得尤為重要。血凝試驗(yàn)的因素有以下幾個(gè)方面。

　1、血樣的采集與處理

　　1.1  采血技術(shù)

　　1.1.1  患者應(yīng)處于平靜狀態(tài)。因?yàn)榍榫w緊張，劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)激活或干擾血小板、凝血因子和纖溶酶原等成分。

　　1.1.2  患者應(yīng)空腹。進(jìn)餐后，血中的乳糜微粒等將對(duì)血凝試驗(yàn)結(jié)果造成干擾。

　　1.1.3  采血前不應(yīng)拍打采血部位，必須順利“一針見(jiàn)血”，避免混入組織液或發(fā)生溶血。因?yàn)榻M織液中會(huì)有豐富的因子Ⅲ，可激活外源性凝血途徑，加速凝血酶源的消耗，使試驗(yàn)結(jié)果偏低。

　　1.1.4  壓脈帶不應(yīng)扎的太緊，壓迫時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。壓力大及束縛時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可影響局部血液的濃縮和內(nèi)皮細(xì)胞釋放T-PA，后者可引起纖溶活動(dòng)增強(qiáng)。

　　1.1.5  采血速度要適當(dāng)，若太快易產(chǎn)生氣泡，使纖溶蛋白原、因子V、因子Ⅲ變性。因此，建議使用定量真空采血管。

　　1.1.6  采血后要立即與抗凝劑混合，但不要用力震蕩。NCCLS推薦使用帶塞塑料或聚乙烯試管采血，因不帶蓋，血漿pH值升高，影響試驗(yàn)結(jié)果。

　　1.1.7  采血順序?qū)υ囼?yàn)結(jié)果也有影響。朱忠勇報(bào)道［１］：PT血樣采集順序第二管、第三管與第一管比較差異有顯著性(Ｐ＜0.01)，APTT的差異則無(wú)顯著性(P＞0.05)。這可能與采血時(shí)壓脈帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。因此，采多管血樣時(shí)，血凝試驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)取第一管。

　　1.2  標(biāo)本運(yùn)輸、保存與處理  標(biāo)本應(yīng)隨采隨測(cè)，如需運(yùn)輸，標(biāo)本應(yīng)在室溫下運(yùn)送，因低溫會(huì)損傷血小板活化因子使PT、APTT結(jié)果降低，血漿標(biāo)本原則上應(yīng)立即檢測(cè)，血液一旦離體后即開(kāi)始變化，隨離體的時(shí)間不同凝血因子逐漸消耗，從而檢測(cè)出的結(jié)果也不同。在原血漿管置室溫2h測(cè)得的結(jié)果與立即測(cè)定的PT、APTT結(jié)果差異無(wú)顯著性(P＞0.05)而分離出血漿的試管置室溫2h所測(cè)結(jié)果與立即測(cè)定PT、APTT結(jié)果有明顯差異(P＜0.01)［２］，因此，凝血試驗(yàn)應(yīng)在室溫保存4h內(nèi)完成，不能完成4℃冰箱保存，24h內(nèi)完成。-20℃保存標(biāo)本需1周內(nèi)完成，否則會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響［３］。血液離心是凝血試驗(yàn)標(biāo)本處理的關(guān)鍵步驟，離心的目的就是盡可能地除去血漿中的血小板，使標(biāo)本成為乏血小板血漿，以便排除血小板數(shù)量和功能對(duì)試驗(yàn)的影響，有報(bào)道認(rèn)為［４］標(biāo)本離心的相對(duì)離心力RCF≥2000g，離心時(shí)間不少于15min為宜。

　　1.3  抗凝劑的選擇  抗凝劑的選擇對(duì)結(jié)果起著重要作用，根據(jù)ICSH及ICTH推薦0.019mol/L的枸櫞酸鈉，作為凝血因子檢測(cè)的首選抗凝劑。因枸櫞酸鈉對(duì)Ⅴ、Ⅷ因子有一定的保護(hù)作用，因不受肝素影響還適用于接受肝素治療的病人的監(jiān)測(cè)。而草酸鹽能與鈣離子形成不溶性沉淀物，影響血凝儀的光電終點(diǎn)。肝素可與AT-Ⅲ作用抑制凝血因子的反應(yīng)，EDTA能抑制或干涉纖維蛋白凝塊形成纖維蛋白原單體聚合，且對(duì)Ⅴ因子保護(hù)性差。

　　血液與抗凝劑的比例必須相當(dāng)準(zhǔn)確，應(yīng)按9∶1比例混合，9份血液準(zhǔn)確地講是指9份紅細(xì)胞壓積正常血液中血漿的量而言，抗凝劑只對(duì)血漿起作用，如抗凝劑加入不準(zhǔn)確和由于貧血或紅細(xì)胞增多癥血漿量的變化而引起抗凝劑在血漿中絕對(duì)含量改變，進(jìn)而影響試驗(yàn)結(jié)果。因此在日常工作中要注意紅細(xì)胞壓積的變化，當(dāng)HCT超出或低于正常范圍時(shí)，應(yīng)用計(jì)算公式隨時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量，以保證抗凝劑有血漿中的絕對(duì)含量不變［５］。公式：抗凝劑用量(ml)=0.00185×全血量(ml)×(1-HCT%)

　2、試劑

　　2.1  試劑的選擇  試劑的質(zhì)量是確保結(jié)果可靠性的先決條件，試劑的選擇一方面要根據(jù)所用檢測(cè)儀器的類(lèi)型，另一方面要根據(jù)試驗(yàn)檢測(cè)目的選擇對(duì)其敏感的試劑。如APTT試驗(yàn)時(shí)所用的活化劑不同，對(duì)血內(nèi)肝素狼瘡抗凝物質(zhì)及因子Ⅷ、Ⅸ缺乏癥的敏感性也不同，所以要根據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目來(lái)選擇不同活化劑的APTT試劑，為了試驗(yàn)結(jié)果便于比較和估計(jì)抗凝劑療效或指導(dǎo)用藥，最好選擇INR報(bào)告方式，因此，選擇試劑應(yīng)標(biāo)有ISI值，理論上ISI值越接近1.0越好，ISI值的高低決定INR的精度，也決定了試劑的質(zhì)量［６］。

　　2.2  試劑的使用及保存

　　2.2.1  試劑在使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。試劑復(fù)溶劑一般為蒸餾水，注射用水及pH 6.0～7.0去離子水，如復(fù)溶劑pH值增高會(huì)使凝固時(shí)間延長(zhǎng)，若水質(zhì)混濁表明有污染或鈣離子存在，含有保護(hù)劑抗生素抗體或其他添加劑的水，不能用于試劑的復(fù)溶劑。復(fù)溶劑后的試劑不能反復(fù)凍融，不用時(shí)應(yīng)加蓋并保存在2℃～8℃；所有試劑均應(yīng)在有效期內(nèi)使用。

　　2.2.2  試劑使用中要注意污染的問(wèn)題，避免如試劑瓶蓋錯(cuò)蓋，造成交叉污染，用同一吸管或移液頭造成試劑標(biāo)本的交叉污染等。

　　3、操作的因素

　　試驗(yàn)操作技術(shù)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有很大的影響，即使很微小的變化也會(huì)造成試驗(yàn)結(jié)果的明顯的變化。

　　3.1  首先要檢查儀器電源、光源是否穩(wěn)定，預(yù)熱時(shí)間或溫度設(shè)置是否正確。

　　3.2  檢查所有試劑、緩沖液、標(biāo)本是否合格，如有問(wèn)題及時(shí)更換。

　　3.3  每次檢測(cè)之前，應(yīng)先檢測(cè)參比血漿或質(zhì)控血漿以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

　　3.4  加試劑時(shí)要防止氣泡產(chǎn)生，無(wú)論是透射光還是散射光測(cè)定，防止氣泡產(chǎn)生是保證結(jié)果準(zhǔn)確性的前提，有氣泡時(shí)凝血時(shí)間會(huì)假性延長(zhǎng)。

　　3.5  在加樣過(guò)程中除保證樣品量的準(zhǔn)確外，還應(yīng)保持加樣器與反應(yīng)杯垂直，加樣動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，既要讓感應(yīng)器充分接觸，又不能停頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。測(cè)定過(guò)程中應(yīng)保持反應(yīng)杯的清潔，防止外異物掉入比色杯。

　　4、藥物與疾病因素

　　某些藥物本身就具有影響凝血機(jī)制的功能或是有協(xié)同抗凝作用，如水合氯醛、阿司匹林、保泰松、氯貝丁酯、吲哚美辛等可使口服抗凝藥物在血液中濃度明顯增高。有資料表明［７］，大劑量使用青霉素，當(dāng)血漿青霉素濃度達(dá)5000u/ml時(shí)PT、APTT明顯延長(zhǎng)，且隨藥物濃度的增加而時(shí)間延長(zhǎng)；頭孢哌酮具有甲硫甲唑環(huán)的側(cè)鏈與前凝血酶原相仿；羧酶可錯(cuò)誤地與抗生素結(jié)合而導(dǎo)致凝血酶原的形成減少，干擾肝臟中VK的代謝，導(dǎo)致低凝血酶血癥［８］。肝素、華法林、雙香豆素、低分子右旋糖酐等可抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，阻止血小板的粘附和聚集，使血漿中抗凝物質(zhì)含量增多，影響凝血試驗(yàn)，使凝固時(shí)間延長(zhǎng)。

　　除藥物對(duì)凝血試驗(yàn)結(jié)果的影響之外，很多疾病的因素也對(duì)結(jié)果有很大的影響。如DIC時(shí)，由于凝血因子的大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用，使PT延長(zhǎng)。但在DIC早期，病人血液處于高凝狀態(tài)，PT縮短。此時(shí)分析血凝結(jié)果一定要結(jié)合患者病情進(jìn)展程度。各種疾病導(dǎo)致溶血、黃疸脂血、紅細(xì)胞含有磷脂，能縮短APTT的值。當(dāng)HCT＞50%時(shí)血漿中抗凝劑濃度增高，APTT假性延長(zhǎng)；相反，HTC＜20%時(shí)APTT假性縮短，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整凝劑用量可減少影響。各種原因引起的出血傾向，不能僅依靠血凝分析判斷作為診斷指標(biāo)，因?yàn)檠治鍪艿挠绊懸蛩靥嗵s，應(yīng)結(jié)合血小板計(jì)數(shù)、3P試驗(yàn)等共同作為診斷指標(biāo)。

　　高血壓或急性呼吸窘迫綜合征等疾病時(shí)，血管因缺氧和硬化發(fā)生，腫脹損傷，激活內(nèi)外凝血途徑，導(dǎo)致凝血功能顯著增強(qiáng)，繼而引起一系列敏感指標(biāo)的改變

除上述分析的影響因素外，季節(jié)變化以及飲食因素等都對(duì)凝血實(shí)驗(yàn)有影響，如茶葉中的茶多酚，桔汁中的枸櫞酸鹽，海帶中的藻酸雙酯鈉等都有抗凝作用。

　　由此可見(jiàn)，血凝試驗(yàn)的結(jié)果受多方面因素的影響，只有掌握和了解這些，才能盡可能避免不利因素的干擾和錯(cuò)誤的解釋?zhuān)拍苷嬲o臨床以幫助。