普朗醫(yī)療器械公司1月17日訊 腎臟是重要的內(nèi)分泌器官,其分泌的腎素、激肽釋放酶及前列腺素在人體血壓的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用,腎臟病變的早期并無明顯的變化,也無特異的癥狀和體征,而只是反映在血和尿液化驗檢查的改變上,因此通過生化分析儀對腎臟疾病的診斷、治療和預后的評價中占有重要地位,。

1　腎臟疾病實驗室檢查發(fā)展概況

腎臟病的實驗室檢查可分為五個大的方面,分別是尿常規(guī)檢查、腎功能檢查(腎小球功能、腎小管功能)、腎臟免疫學檢查、血/尿的特殊生化檢查及內(nèi)分泌功能檢查。近年來隨著檢驗技術的完善和各種儀器設備的更新?lián)Q代,腎臟的各項化驗檢查也有了長足進步。

1.1　尿液檢查分析的范圍擴大、精確性提高

尿液常規(guī)檢查是腎臟疾病診斷的基礎,其歷史可追述至古希臘的名醫(yī)希波克拉底,20世紀尿液分析成為臨床實驗室的常規(guī)操作。隨著干化學藥片及干化學試劑帶的運用,計算機技術的廣泛應用,全自動尿液分析儀已在世界范圍包括中國的大中型臨床實驗室普及,目前常規(guī)開展尿酸堿度、比重、蛋白、尿糖、酮體、膽紅素、尿膽原、亞硝酸鹽、紅細胞、白細胞等十余項檢查,不僅提高了尿液標本的檢測速度,也保證了結(jié)果的客觀性,起到尿液初篩的作用。

由于流式細胞儀的應用和計算機圖象分析技術的開發(fā),尿沉渣自動分析儀的問世,尿沉渣的分析亦有了較大的進步。尿沉渣紅細胞的鏡檢對于腎臟病血尿的診斷有重要的意義。自1979年提出用新鮮尿液中紅細胞形態(tài)來判定血尿源于腎小球或非腎小球性疾病以來,紅細胞形態(tài)的檢查已成為腎科以血尿為主要表現(xiàn)的病變診斷的常規(guī)檢測項目,運用相差顯微鏡、普通顯微鏡高倍視野觀察紅細胞的變形情況,明確是腎小球性或非腎小球性血尿,為臨床進一步的診斷提供方向。目前顯微鏡檢與尿沉渣自動分析儀相結(jié)合,亦使其診斷準確性明顯提高。

尿沉渣中一些特異的抗原成分不僅能夠反映腎臟的損害現(xiàn)狀,還可判定病變的進展情況,現(xiàn)有人預期可成為不進行腎穿刺活檢而了解腎臟病理改變的方法。如通過熒光抗體標記后觀察檢測尿沉渣中足細胞排出的數(shù)量來評價各種炎性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病的病損及疾病的進展狀況。

1.2　特殊的免疫學檢查開辟了診斷新途徑

常規(guī)的腎臟免疫學檢查包括血/尿免疫球蛋白、抗基底膜抗體、血清補體、循環(huán)免疫復合物、冷球蛋白等。抗中性粒細胞胞漿抗體(ＡＮＣＡ)是一類針對中性粒細胞和單核細胞胞漿抗原成分的自身抗體,采用間接免疫熒光法可將其分為兩類:胞漿型和核周型,即我們常稱的ｃＡＮＣＡ和ｐＡＮＣＡ,而運用酶聯(lián)免疫吸附(ＥＬＩＳＡ)的方法,可檢測特異的抗原成分:蛋白酶3(ＰＲ3)和髓過氧化物酶(ＭＰＯ),兩種方法結(jié)合可明顯提高檢出率。1985年發(fā)現(xiàn)其與血管炎及一些自身免疫性疾病的發(fā)生關系密切,1995年命名了ＡＮＣＡ相關性血管炎,包括Ｗｅｇｅｎｅｒｓ肉芽腫,Ｃｈｕｒｇ Ｓｔｒａｕｓｓ綜合征,微型多動脈炎和ＡＮＣＡ 相關性壞死性新月體腎炎,均可伴有腎臟損害,ＡＮＣＡ的檢測在其中具有重要的臨床診斷價值。同時,在狼瘡性腎炎,過敏性紫癜性腎炎、ＩｇＡ腎病和急性感染后腎小球腎炎中ＡＮＣＡ也可有較低的檢出率。

補體膜攻擊復合物(Ｃ5ｂ 9)是補體活化后產(chǎn)生的效應單位,它可直接破壞或通過產(chǎn)生糞種生物活性介質(zhì)造成腎小球細胞的損傷。在急進性腎炎、急性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜增殖性腎小球腎炎、微小病變性腎病、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病等原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病均有Ｃ5ｂ 9復合物的沉積,且沉積量的多少與腎小球腎炎的嚴重程度呈平行關系。尿中Ｃ5ｂ 9的升高早于尿蛋白的出現(xiàn),檢測尿中Ｃ5ｂ 9可以作為診斷和判定預后的指標。

研究腎臟病的發(fā)病機理過程中發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)凝血和纖溶的相互作用,以及在這一過程中組織和血管內(nèi)皮細胞的纖溶酶原激活物(ｔ ＰＡ和ｕ ＰＡ)等物質(zhì)的活化在腎小球腎炎的發(fā)生發(fā)展過程中有重要意義,因此尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(ＦＤＰ)及ｔ ＰＡ和ｕ ＰＡ的檢測可在一定程度上反映腎臟的凝血和纖溶障礙,對慢性腎小球腎炎、腎病綜合征及慢性腎功能不全的判定有意義。

尿微量白蛋白的測定近年來在糖尿病腎損害和高血壓腎損害的診斷及治療效果和預后的評價中有很高的臨床價值。而它在其他原發(fā)繼發(fā)的腎小球病變?nèi)缂毙枣湼泻竽I小球腎炎和狼瘡腎炎中的價值也被重視。

1.3　腎功能的評價更細致深入

腎小球濾過率(ＧＦＲ)是評價腎功能的重要參數(shù),可采用各種外源性或內(nèi)源性的標志物來測定ＧＦＲ。血尿素氮、肌酐、血尿酸、內(nèi)生肌酐清除率(Ｃｃｒ)在臨床上常規(guī)應用。Ｃｃｒ可較客觀反映ＧＦＲ的變化。我們通常使用體表面積校正此數(shù)值,而國際上目前正采用更個體化的指標來進行研究,如腎臟的重量、基礎代謝率、細胞外液量、血容量及雙腎和小球的面積大小來進行校正。而在實際臨床使用的各項反映ＧＦＲ的指標中,又根據(jù)其精確性和檢測的便利程度將其做統(tǒng)籌排列,以便根據(jù)具體情況選定相應指標。

血β2 微球蛋白(β2 ＭＧ)、α1 微球蛋白(α1 ＭＧ)、視黃醇結(jié)合蛋白(ＲＢＰ)是近年來應用于臨床的反映腎小球濾過率指標,研究發(fā)現(xiàn)其可較早期發(fā)現(xiàn)腎功能的下降,尤其對糖尿病及高血壓的早期腎功能損害。而尿中上述蛋白的檢測則有助于腎小管功能的評價。

胱蛋白酶抑制劑Ｃ(ＣｙｓｔａｔｉｎＣ,ＣｙｓｔＣ)是一小分子蛋白質(zhì),分子量13,359Ｄ,是一包含了120個氨基酸殘基的非糖基化多肽鏈,等電點(ＰＩ)9.3。研究發(fā)現(xiàn),它可自由通透腎小球基底膜,且被近曲小管重吸收及完全代謝,同時無腎小管的分泌;在所有的組織中產(chǎn)生的速率是恒定的,它的排出只受腎小球濾過率的影響,而不受其他因素的干擾,如性別、年齡、飲食、炎癥、感染、血脂、肝臟疾病等因素;因此1985年后,血漿或血清中ＣｙｓｔＣ的測定被逐漸用來作為腎小球濾過率的評估參數(shù)。近年來研究已發(fā)現(xiàn)血清ＣｙｓｔＣ與ＧＦＲ的相關性較血清肌酐與ＧＦＲ的相關性更顯著,判定腎功能減退的敏感性優(yōu)于血肌酐,ＣｙｓｔＣ正有望成為較血肌酐更好的評價腎小球濾過率的指標。

指甲肌酐在鑒別急性和慢性腎功能衰竭中有重要意義,雖然其檢測方法的穩(wěn)定性還需要進一步完善,且尚無大量的病例統(tǒng)計,但這一指標的價值正在被逐漸認識。

腎小管間質(zhì)的改變在腎臟疾病發(fā)展過程中的作用愈來愈受到重視,它與腎臟病變的發(fā)展速度和預后密切相關,甚至超過了腎小球病變本身。尿酶學的檢測是80年代發(fā)展起來的一種快速而簡便的方法。尿溶菌酶(Ｌｙｓ)、Ｎ 乙酰 β 氨基葡萄糖苷酶(ＮＡＧ)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ ＧＴ)、丙氨酸氨肽酶(ＡＡＰ)、亮氨酸氨肽酶(ＬＡＰ)、谷胱甘肽Ｓ轉(zhuǎn)移酶(ＧＳＴ)、α 海藻糖酶、α 葡萄糖苷酶(α Ｇｌｕ)、β 葡萄糖苷酸酶(ＧＲＳ)等近年來均被應用來檢測腎小管的功能。除了前述的小分子量蛋白在尿中檢測可體現(xiàn)腎小管的損傷,尿蛋白 1即Ｃａｌａｒ蛋白作為小分子量蛋白質(zhì),被認為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標。國際上對腎小管標志蛋白檢測的開發(fā)和篩選對腎小管間質(zhì)疾病的早期定位診斷亦非常有意義。

2　腎臟疾病實驗室檢查存在的問題

2.1　檢測指標的篩選

隨著實驗檢查項目的逐漸增多,各項目對診斷的特異性和敏感性需進一步明確,以篩選有效而經(jīng)濟的檢測指標,避免重復檢查,增加醫(yī)療費用和患者的經(jīng)濟負擔。

2.2　檢測指標的邏輯性

在對一患者進行診斷性的化驗檢查過程中,注意項目之間的邏輯關系,在一些項目檢查結(jié)果的基礎上決定進一步的檢測內(nèi)容,而不是將所有項目簡單羅列。

2.3　檢測方法和參考值的規(guī)范性

一些檢查項目不同實驗室的檢測方法各異,缺乏統(tǒng)一的評估,檢查結(jié)果缺乏可比性。不重視標本的采集和保存的正確方法,因此質(zhì)量控制需更進一步加強。

2.4　基本檢查的重要性

雖然許多檢查自動化程度增高,新的檢測項目及方法層出不窮,但還應該強調(diào)基本的檢查方法,如沉渣的顯微鏡檢查,是任何一臺全自動、半自動尿沉渣分析儀所不能替代的。

3　腎臟疾病實驗室檢查的發(fā)展趨勢

作為腎臟病學科的一個不可分割的組成部分,腎臟的實驗室檢查在腎臟病的診斷和治療中發(fā)揮著愈來愈重要的作用。隨著人類基因組測序的基本完成,疾病的發(fā)生與基因的相關性研究被放到重要的位置,因基因芯片的問世,一滴血就可完成所有實驗檢查的芯片實驗室已不是天方夜譚,當務之急是我們?nèi)绾瓮ㄟ^基因組技術篩選開發(fā)診斷敏感的新指標。同時完善已有舊指標,探討如何與臨床及其他的輔助檢查如影象學更密切的結(jié)合以提高診斷的準確性,減少創(chuàng)傷性檢查如腎穿刺活組織病理檢查亦是我們今后努力的方向。而加強腎臟專科醫(yī)師對臨床檢驗的重視,了解項目的敏感性、特異性及診斷價值,學會更有效的分析利用檢測結(jié)果完善疾病的診斷,并培養(yǎng)腎臟專科檢驗醫(yī)師,加強臨床與檢驗的有機聯(lián)系是我們面臨的緊迫任務。