有酶標(biāo)儀研究資料表明，肝衰竭患者血液循環(huán)中有纖維蛋白細(xì)絲，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)多個(gè)臟器存在微血栓，認(rèn)為肝衰竭患者存在一定程度的DIC。但肝病并發(fā)DIC的發(fā)生率尚有爭(zhēng)議。普朗醫(yī)療資訊報(bào)道肝功能衰竭并發(fā)DIC可達(dá)23.5%-41%。國(guó)內(nèi)報(bào)道重肝并發(fā)DIC的發(fā)生率約為8.8%-16%，最高41%，最低2.8%。 

   DIC（disseminated intravascular coagulation），即彌散性血管內(nèi)凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程。

        一、肝病并發(fā)DIC的機(jī)制 

        目前肝病并發(fā)DIC的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，但歸納起來(lái)有以下可能性： 

        1. 病毒或病毒抗原抗體復(fù)合物損傷血管內(nèi)皮或病毒直接作用于因子X(jué)II，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)。 

        2. 肝細(xì)胞大量壞死使大量組織凝血活酶樣物質(zhì)進(jìn)入血漿，激活外源凝血系統(tǒng)。  

        3. 肝功能衰竭使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受影響，從而使激活的凝血因子和其他促凝血活性物質(zhì)的清除減弱。 

        4. 肝功能衰竭時(shí)，尤其FHF時(shí)內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為58-100%，內(nèi)毒素可直接激活因子X(jué)II并損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制纖維蛋白的溶解以及微血栓形成。

        另外， 由于肝功能衰竭，活化的凝血因子持續(xù)存在于血循環(huán)中，可能成為血管內(nèi)凝血的因素之一。此外，ATIII合成的減少也可能啟動(dòng)血管內(nèi)凝血，結(jié)果消耗ATIII，使ATIII進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。

        二、肝病并發(fā)DIC的臨床特點(diǎn)。肝病并發(fā)DIC具有特定的臨床表現(xiàn)：

        1. 嚴(yán)重而多發(fā)性出血。 

        2. 不能用肝病解釋的微循環(huán)障礙或休克。

        3. 廣泛性皮膚黏膜栓塞.灶性缺血性壞死.脫落及潰瘍形成，或原因不明的肺.腎.腦等臟器功能衰竭。

        4. 抗凝治療有效。

        三. 肝病并發(fā)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 

        1. 篩選實(shí)驗(yàn)：

        （1）血小板計(jì)數(shù)（PLT）及功能檢測(cè)

        PLT<50*10^9/L，或進(jìn)行性下降，血小板功能進(jìn)一步減低。 

        （2）纖維蛋白原（FIB）檢測(cè)

        肝病并發(fā)DIC時(shí)75%患者FIB<1.5g/L，45%患者FIB<1.0g/L，或進(jìn)行性下降。 

        （3）凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢測(cè) 

        肝病并發(fā)DIC時(shí) PT>25秒或動(dòng)態(tài)變化，延長(zhǎng)率為95-100%；APTT縮短或延長(zhǎng) 10秒以上，延長(zhǎng)率為86-95%。

        2. 分類實(shí)驗(yàn)：

        （1）凝血因子的活性和抗原檢查 

        肝病并發(fā)DIC時(shí)，其重要的病理生理改變是血漿凝血因子水平由于合成減少和（或）消耗增多而進(jìn)一步減低。FVII：C、 FV：C、 FVIII：C常低于30%，此時(shí)，F(xiàn)VIII：C降低，VWF：AG明顯增高，故VWF：AG /FVIII：C比值更加增高，這是診斷肝病DIC的重要指標(biāo)之一。

        （2）纖溶活性檢查 

        I. 纖溶酶原（PLG）檢查 

        肝病DIC時(shí)，PLG100%降低，PLG：AG常低于0.6g/L，PLG：A常低于 25%。 

        II.  纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）檢查 

        FDP是纖溶活性的篩選試驗(yàn)之一，反映的是纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FgDP）和纖維蛋白降解產(chǎn)物（fdp）的總水平。FDP含量常大于60mg/L，其陽(yáng)性率大于90%。 

        III.凝血酶時(shí)間（TT）檢查

        TT延長(zhǎng)率為85-98%。 

        （3）特異試驗(yàn)

        I. 纖維蛋白肽A（FPA）檢測(cè)

        FPA是纖維蛋白的降解產(chǎn)物A片段，是反映凝血活性的分子標(biāo)志物之一。通過(guò)酶標(biāo)儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肝病并發(fā)DIC時(shí)，血和尿FPA含量明顯增高，其陽(yáng)性率為95-98%。 

        II. D-二聚體檢測(cè)

        D-DIMER是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)物之一，它的增高反映繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)。正常人血漿中D-二聚體含量<250ug/L。肝功能衰竭時(shí)，血漿D-二聚體水平>500ug/L，對(duì)預(yù)測(cè)DIC有較高價(jià)值。且按DIC治療后，D-二聚體水平可正常，故可作為DIC患者追蹤病情，考核療效的指標(biāo)。

        肝病并發(fā)DIC時(shí)D-二聚體水平100%升高，其特異性較FDP為高。 

        III. 凝血酶原片段1+2（F1+2）檢測(cè) 

        凝血酶原片段1+2（F1+2）是凝血酶原酶水解凝血酶原后產(chǎn)生的273個(gè)氨基酸殘基的肽段，其含量增高代表Fxa增高和FII的被活化。肝病并發(fā)DIC時(shí)血漿F1+2水平是正常人的3-5倍，陽(yáng)性率高達(dá)97%。 

        IV. 凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）

        凝血酶與抗凝血酶以1：1結(jié)合形成TAT復(fù)合物，后者是凝血酶早期生成的分子標(biāo)志物之一。正常人血漿中TAT主要由肝臟清除，清除速率相當(dāng)快，半衰期僅2-3分鐘。此外，TAT復(fù)合物也可經(jīng)過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞清除。肝功能衰竭時(shí)，肝臟清除能力下降，使血漿TAT復(fù)合物水平明顯升高。1988年HOEK等發(fā)現(xiàn)DIC患者血漿TAT復(fù)合物濃度與ATIII、因子V正相關(guān)，認(rèn)為TAT復(fù)合物對(duì)DIC的判斷有重要意義，診斷敏感性為88%，特異性為79%，陽(yáng)性診斷率為79%，陰性診斷率為88%。PERNAMBUCO等研究表明：TAT復(fù)合物與D-二聚體之間存在密切的正相關(guān)（R=0.615。P<0.001〉，提示在肝功能衰竭時(shí)凝血過(guò)程的加強(qiáng)和纖溶的活化之間存在一定關(guān)聯(lián)。

        V. PAP或PIC：纖溶酶-a2抗纖溶酶復(fù)合物

        PAP是纖溶酶與a2抗纖溶酶形成的復(fù)合物，血漿含量升高反映纖溶活性的增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道其對(duì)肝病并發(fā)DIC的診斷價(jià)值。 

        四、肝病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 

        中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)全國(guó)第七屆血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的肝病DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

        （1）血小板計(jì)數(shù)小于50*10^9/L，或進(jìn)行性下降，或有下列二項(xiàng)血小板活化產(chǎn)物升高：B-TG，PF4，TXB2，P-選擇素。

        （2）FIB<1.0g/L或進(jìn)行性下降。

        （3）血漿FVIII：C<50%（ 必備） 

        （4）PT延長(zhǎng)5秒以上或進(jìn)行性變化。

        （5）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>60mg/L，或D-二聚體升高（陽(yáng)性）。

        （6）血漿凝血激活分子標(biāo)志物（FPA，F(xiàn)1+2，TAT，SFMC）水平升高。 

        五、肝病并發(fā)DIC的分子學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)

        對(duì)于肝病并發(fā)DIC及其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道。但是，對(duì)于肝病炎并發(fā)DIC具有診斷價(jià)值的分子學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其是這些指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用，各家的報(bào)道和觀點(diǎn)不盡一致。 

        1、D-D的診斷價(jià)值

        3P試驗(yàn)是早年確診DIC的指標(biāo)，但是敏感性較低，假陰性和假陽(yáng)性較多，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均建議用敏感性強(qiáng).特異性較高.而且方法簡(jiǎn)單.快速的FDP和D-DIMER檢測(cè)來(lái)取代3P試驗(yàn)。從方法學(xué)上講，3P試驗(yàn)的敏感度在纖維蛋白單體（FM）為50ug/ml以上時(shí)才可陽(yáng)性。D-DIMER檢測(cè)中定性及半定量普遍采用快速而簡(jiǎn)單的膠乳凝集法，而快速ELISA檢測(cè)只需要30分鐘即可定量報(bào)告。FDP時(shí)目前最敏感的纖溶活性增強(qiáng)指標(biāo)，一般以膠乳凝集法作為篩選試驗(yàn)，對(duì)可疑病例再進(jìn)行ELISA法檢測(cè)（7）。顏存糧等（8）認(rèn)為FDP的價(jià)值主要在于選擇較低水平的界值作為DIC的篩選指標(biāo)，而D-二聚體的價(jià)值主要在于選擇較高水平的界值作為DIC的確診指標(biāo)。

        很多體外診斷試劑研究都證明了 D-D對(duì)于肝病并發(fā)DIC具有重要的診斷價(jià)值（1，2，3，4，6，7，8，9，11，12，13，14）。但是亦有報(bào)道高水平的D-D并不能預(yù)測(cè)DIC的發(fā)生，只是可能使消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加（15）。關(guān)于重型肝炎患者血漿D-D的增高到底源于重肝本身的凝血異常，還是存在隱匿型的DIC，亦或診斷DIC的存在，目前尚存在不一致的報(bào)道，沒(méi)有明確而完整的定論，與臨床病理變化之間的聯(lián)系尚需要積累更多資料。

         2、VIII：C的鑒別價(jià)值

        VIII因子除了在肝臟合成外，尚有肝外其他途徑，如血管內(nèi)皮細(xì)胞和脾臟都可合成VIII。肝功能衰竭時(shí)，血漿中VIII：C正常或增高。其原因尚不十分清楚，有報(bào)道可能是嚴(yán)重肝病時(shí)，其在肝外合成代償性增加，加之肝臟清除能力降低，內(nèi)毒素及免疫因素刺激使之合成與釋放增加所致（7，17）；而Hollestellem J等人（18）通過(guò)在MRNA和蛋白兩個(gè)水平上研究認(rèn)為：肝病患者血漿中VIII：C水平的增高與VWF在肝臟的合成增加和LRP（低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白）的表達(dá)減低有關(guān)，而不是VIII因子合成的增加。 

        但是，當(dāng)肝功能衰竭并發(fā)DIC時(shí)，VIII因子被大量消耗而使血漿中VIII：C明顯減低。因此，VIII：C降低可以作為肝病并發(fā)DIC的一個(gè)重要的鑒別指標(biāo)。我國(guó)將VIII：C《50%作為診斷肝病并發(fā)DIC的必備指標(biāo)之一。

        值得注意的是，VIII：C減低是在肝病并發(fā)DIC后凝血因子被大量消耗后所致，而對(duì)DIC早期高凝狀態(tài)及凝血酶生成無(wú)鑒別價(jià)值。

        3、分子標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的早期診斷價(jià)值 

        國(guó)內(nèi)外報(bào)道的常用的DIC早期分子標(biāo)志物有FPA、F1+2、SFM、TAT、PAP、TpP。 

        分子標(biāo)志物F1+2、,FPA和TAT是反應(yīng)凝血活性亢進(jìn)和血栓形成傾向的早期指標(biāo)。其中，F(xiàn)1+2的濃度直接反映凝血酶生成的全量，而FPA和TAT反映凝血酶生成的一部分。因此，F(xiàn)1+2是反映凝血酶生成的最敏感指標(biāo)。這些分子標(biāo)志物在早期DIC的診斷中有重要價(jià)值(7)。張燕等通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：DIC早期時(shí)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查正常而TAT，F(xiàn)1+2，D-二聚體檢測(cè)明顯異常，他們認(rèn)為TAT，F(xiàn)1+2，D-二聚體這些分子標(biāo)志物能早期診斷DIC。顏存糧等通過(guò)復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)認(rèn)為：早期確診DIC并指導(dǎo)相應(yīng)干預(yù)措施可改善患者預(yù)后，因此選擇DIC早期發(fā)生的標(biāo)志物如SFM、TAT、PAP、F1+2、FPA等更有效；而依靠臨床表現(xiàn)和DIC晚期發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)如PLT、PT、APTT、FIB等效果欠佳。袁宏等報(bào)道同時(shí)觀察D-D和TpP兩項(xiàng)指標(biāo)，尤其是TpP出現(xiàn)早且特異性高，對(duì)DIC有早期診斷價(jià)值。

        對(duì)于肝衰竭并發(fā)DIC，Iwabuchi S,Takatori M 等報(bào)道：通過(guò)PAP（PIC）和D-DIMER聯(lián)合檢測(cè)能夠鑒別止凝血異常是來(lái)自并發(fā)的DIC還是來(lái)自肝臟本身缺陷。PAP水平檢測(cè)與PLG和A2-PI不同，很少受肝功能影響。因此PAP與FPA、F1+2、TAT同時(shí)檢測(cè)，對(duì)肝病并發(fā)DIC早期診斷十分重要。 

        綜上所述，肝衰竭本身的凝血和纖溶異常增加了與DIC的鑒別難度。DIC的一般篩選試驗(yàn)（PT，APTT，TT，F(xiàn)IB，PLG，PLT等）對(duì)肝病并發(fā)DIC的診斷效果欠佳。但是可以肯定的是：在臨床上出現(xiàn)用肝病本身不能解釋的止凝血異常表現(xiàn)，有特異性的DIC早期分子標(biāo)志物（D-D，SPA，F(xiàn)1+2，SFM，TAT，PAP等）支持，必備的凝血因子VIII：C《50%的鑒別，無(wú)疑使肝病并發(fā)DIC的早期診斷和確診率都得到極大的提高，在臨床上對(duì)這些危重患者的診治和預(yù)后都有著重要的意義。

    文章來(lái)源--普朗醫(yī)療器械網(wǎng)網(wǎng)編發(fā)表，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。