一、復(fù)查的標(biāo)準(zhǔn)

    　在什么情況下要進(jìn)行復(fù)查,迄今為止沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有人提出只要血球儀給出警示信號(FLAG),都應(yīng)進(jìn)行復(fù)查,這種作法對其范圍的掌握未免過寬。例如,一個外傷急性失血的患者,血球儀給出了紅細(xì)胞和血紅蛋白偏低的信號,就不一定要為此復(fù)查血片。又例如在治療過程中經(jīng)常作血液學(xué)檢驗(yàn)的患者,往往也不必每次都要復(fù)查。Dotson在論述血片復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)(film review criteria)時建議,每個實(shí)驗(yàn)室應(yīng)自行規(guī)定復(fù)查的參數(shù)、直方圖或散點(diǎn)圖;出現(xiàn)儀器運(yùn)行提示信號(instrument fuction figs)或解釋性提示信號(interpretive flag messages)等,都是復(fù)查的條件之一,但要結(jié)合血球儀狀態(tài)和患者情況等作全盤考慮。   

  二、復(fù)查的內(nèi)容

    　不少人以為復(fù)查就是作白細(xì)胞分類,其實(shí)不然。復(fù)查應(yīng)包括觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的形態(tài);估計(jì)血小板或白細(xì)胞數(shù)(印證與血球儀給出的數(shù)據(jù)是否相符);觀察有無血小板聚集或紅細(xì)胞聚集以及有無特殊形態(tài)的異常細(xì)胞和寄生蟲等。

 三、對復(fù)查人員的要求

    　從事血片復(fù)查的人員,必須是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練,具有血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識,并且對血液分析儀十分熟悉,尤其是熟悉各種直方圖、散點(diǎn)圖的正常和異常圖形,并能對異常圖形的意義進(jìn)行解釋和評估的人員。

    　復(fù)查者首先要仔細(xì)閱讀分析儀給出的各種參數(shù)、直方圖、散點(diǎn)圖和提示信號。對可能存在的血液學(xué)異常或技術(shù)性影響因素等有一個初步的印象。同時結(jié)合患者的臨床情況(包括初步診斷等),確定復(fù)查的側(cè)重點(diǎn)。

    　將血液充分混勻,盡早推成血片并染色。EDTA抗凝血涂片不同于皮膚穿刺血直接涂片,在細(xì)胞形態(tài)方面有一些不同之處;另外,抗凝血多半在體外已儲存一段時間,對細(xì)胞形態(tài)也會產(chǎn)生影響。

  四、復(fù)查的方法

    先用低倍鏡或高倍鏡觀察，了解血片和細(xì)胞分布情況,有無血小板或紅細(xì)胞聚集(成串、成堆),尾部有無大型、成堆異常細(xì)胞等;繼續(xù)用油鏡在涂片厚薄適中處瀏覽血片,仔細(xì)觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板的形態(tài),并估計(jì)其數(shù)量。如果觀察結(jié)果與儀器報(bào)告相符,不需進(jìn)行任何補(bǔ)充試驗(yàn),即可按儀器測定的結(jié)果發(fā)出報(bào)告。

    如為貧血或其他血液病患者,其紅細(xì)胞數(shù)量及相關(guān)的指標(biāo)(如MCV、MCH、MCHC)、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、直方圖或散點(diǎn)圖出現(xiàn)異常,則著重觀察紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、內(nèi)涵物、著色性、大小一致性,以及有無有核紅細(xì)胞等。如有異常,應(yīng)加以描述并報(bào)告。由于血液在體外儲存過久或涂片時的其他技術(shù)原因,有時血片的局部區(qū)域可能出現(xiàn)一些假的靶形紅細(xì)胞、口形紅細(xì)胞和假的球形紅細(xì)胞等,缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)者往往會將其當(dāng)作真正的異形紅細(xì)胞。最簡單的鑒別方法是瀏覽涂片的其他區(qū)域,如果是真的異形紅細(xì)胞,全片(而不是個別區(qū)域)都可見到同樣的異常。

    如果血小板的數(shù)目及直方圖,血小板的平均體積(MPV)異常,血小板的分布寬度(PDW)增加,則瀏覽血片首先估計(jì)血小板數(shù)。筆者認(rèn)為,正常情況下,在血片厚薄適中區(qū)(每個紅細(xì)胞彼此相互接觸但又不重疊),每個油鏡視野,約有血小板8～15個;或每10～30個紅細(xì)胞見到一個血小板。當(dāng)然,這只是一個大致的估計(jì)［2］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),只要平時留心觀察,并積累一定經(jīng)驗(yàn)之后,通過瀏覽血片,大致估計(jì)血小板數(shù)并不難，與此同時,注意觀察血小板的形態(tài)。

    如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)或直方圖異常，首先瀏覽血片，估計(jì)白細(xì)胞數(shù)量并觀察有無幼稚或異常白細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)與儀器報(bào)告不符或有其他異常則進(jìn)行顯微鏡下白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。關(guān)于白細(xì)胞分類，一般血液檢驗(yàn)人員似乎都很熟悉。但要作到準(zhǔn)確分類，目前還存在不少困難，個別細(xì)胞的分類標(biāo)準(zhǔn)，至今尚未完全統(tǒng)一。

    在外周血常規(guī)白細(xì)胞分類中，將粒細(xì)胞分為中性、嗜酸性和嗜堿性三類即可。有時為了協(xié)助感染和血液病的診斷，臨床醫(yī)生要求將中性粒細(xì)胞進(jìn)一步細(xì)分為分葉核、桿狀核細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞等。區(qū)分桿狀核與分葉核細(xì)胞的界限一直是困擾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)界的老大難問題。歷史上由于對桿狀核所下的定義不同，導(dǎo)致各家報(bào)告的桿狀核的百分比相差懸殊，其參考值自0～5%到12%～18%。為此，美國臨床病理學(xué)會（CAP）推薦如下定義：“成熟的粒系白細(xì)胞，具有彎曲、帶狀的核形，核葉間沒有線樣細(xì)絲（threadlike filament）形成，稱為桿狀核；如果連接核葉之間的橋（bridge）內(nèi)有染色質(zhì)，這種橋就不算細(xì)絲，也是桿狀核”；“如果細(xì)胞核扭曲（twist）、纏繞，造成一部分核壓在另一部分核之上，以至整個核的外形看不清，應(yīng)判為分葉核。”該建議已被美國臨床檢驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會所采納。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，桿狀核細(xì)胞的參考值應(yīng)為5%～10%［3］。不過盡管有了這個標(biāo)準(zhǔn)，由于檢驗(yàn)人員個人的判斷和解釋不同，在實(shí)際工作中仍存在矛盾和不一致的現(xiàn)象。每個實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開展質(zhì)量控制。

    　眾所周知，外周血中的淋巴細(xì)胞，是一類高度異質(zhì)性的細(xì)胞。在病毒、毒素等抗原的刺激下，其中有一部分會發(fā)生增殖并向漿細(xì)胞或幼稚細(xì)胞（母細(xì)胞）轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致多樣的形態(tài)變化。如細(xì)胞體積增大；胞質(zhì)變多，藍(lán)染加深，有的含有空泡；核呈不規(guī)則形態(tài)，染色質(zhì)變得疏松，偶爾隱隱約約可見核分裂。但如果缺乏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可能誤認(rèn)為是白細(xì)胞的幼稚細(xì)胞。

    外周血片復(fù)查操作簡單，但技術(shù)性很強(qiáng)，并且以檢驗(yàn)者的主觀判斷為主。一個優(yōu)秀的檢驗(yàn)工作者應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)直方圖認(rèn)真進(jìn)行血片復(fù)查，并進(jìn)行綜合分析，可使多種常見的貧血、白血病、感染等疾病得到及時、初步，甚至明確的診斷。

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