普朗醫療器械公司資訊--血栓與止血常用篩選試驗包括毛細血管脆性試驗、出血時間測定、血小板計數、血塊收縮試驗、凝血時間測定、血漿凝血酶原時間測定和活化部分凝血活酶時間測定。這些試驗中，前四項試驗主要反映了血管壁和血小板在血栓與止血中的作用。其中，出血時間和血小板計數兩項最常用。在反映凝血機制方面，除了血漿凝血酶原時間測定是本書中唯一代表外源凝血途徑的試驗外，其余三項均屬檢查內源性凝血的試驗，以活部分凝血活酶時間測定最敏感。

    五、凝血時間測定

　　[原理] 新鮮血液離體后，因子被異物表面(玻璃)激活，啟動了內源性凝血。由于血液中含有內源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及鈣離子，血液則發生凝固。血液凝固所需時間即為凝血時間(clotting rime,CT)。

　　[方法學評價]凝血時間測定，根據標本來源有：

　　毛細血管采血法：可用玻片法或毛細血管法測定。由于采血過程易混入較多組織液因而即使有內源性凝血因子缺乏，也仍發生外源性凝血，使本該異常的結果變為正常。本法極不敏感，僅能檢測出Ⅷ：C水平2%的血友病患者，漏檢率達95%故屬于淘汰的方法。

　　靜脈采血法：由于血液中較少的混入組織液，因此對內源凝血因子缺乏的第三性比毛細血管采血法要高。目前有3種檢測法：

　　(1)普通試管法(Lee-White法)：僅能Ⅷ：C水平2%的患者，本法不敏感目前也趨于淘汰。

　　(2)硅管法(SCT)：本法與普通試管法的測定方法基本相同，唯一的區別是采用涂有硅油的試管。由于硅管內壁不易使內壁凝血因子接觸活化，故凝血時間比普通試管法長，也較第三可檢出因子Ⅷ：C水平45%患者。

　　(3)活化凝血時間(activated clotting rime,ACT)法：本法是在待檢全血中加入白陶土部分凝血活酶懸液，先充分激活接觸活化系統的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等，并為凝血反應提供豐富的催化表面，從而提高了試驗的第三性，是內源性系統第三的篩選試驗之一，能檢出Ⅷ：C水平45%亞臨床血友病。ACT法也是監護體外循環肝素用量的較好的指標之一。

　　以上測定凝血時間的各種方法，在檢測內源性凝血因子缺乏方面，無論敏感性或準確性均不如活化部分凝血活酶時間測定(APPT)。

　　[參考值] 普通試管法：5～10min

　　硅管法：15～32min

　　活化凝血時間法：1.1～2.1min

　　[臨床意義]

　　1.CT延長①較顯著的因子Ⅷ、Ⅸ減少的血友病甲、乙凝血因子缺乏癥;②血管性血友病;③嚴重的因子Ⅴ、Ⅹ、纖維蛋白抗凝劑、應用肝素以及低纖維蛋白原血癥;④繼發性或原發性纖溶活力增強;⑤循環血液中的抗漲物，如抗因子Ⅷ抗體因子搞體、SLE等。

　　2.CT縮短①血栓前狀態：DIC高凝期等;②血栓性疾病如心肌梗死，不穩定心絞痛、腦血管病變、溏尿病行之有效管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊高征、腎病綜合征及高血溏、高血脂等。

　　六.復鈣時間測定

　　[原理] 在去鈣離子的抗凝血漿中，重新加入適量的鈣后，血漿就發生凝固，這一過程所經歷的時間即為復鈣時間(recalcification time,RT)。

　　[方法學評價]通常有兩種方法：①表面玻璃皿法：本法比試管法敏感，但不如試管法簡便。②試管法：僅用試管替代玻璃皿作試驗。

　　RT測定方法也有改良，如以高速離心貧血小板血漿(platelet-poor plasma,PPp ，)因子血漿血小板減少測定結果時間較長;也有在血漿中加汲活劑的方法，稱活化復鈣時間。RT試管法雖較凝血時間普通試管方法敏感，但也只能檢出Ⅷ：C4%的血友病患者，目前應用較少。

　　[參考值] 玻璃皿法：97～160s

　　試管法(PRP法)：90～160s

　　(PPP法)：90～200s

　　(ART法)：50s

　　[臨床意義] 同凝血時間測定。但較為敏感，某些輕型血友病患者本試驗可延長。

　　七、血漿凝血酶原時間測定

　　[原理]在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶(組織因子，TF)和適量的鈣離子，即可滿足外源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需在的時間即稱為血漿凝血酶原時間。PT的長短反映了血漿中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。

　　[方法學評價] 一步法凝血酶原時間測定：由Quick在1935年創建。通過全自動血液細胞分析儀研究，該法是在抗凝血漿中直接加入試劑一次完成測定，因此稱一步法。當時認為該試驗只反映了凝血酶原的活性(因子未發現凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)。原使用草酸鈉液作為抗凝劑，后來發現此液不利于凝血因子和保存，故已改用枸櫞酸鈉作抗凝劑。一步法PT常用靜脈抗凝血普通試管法手工測定;也有用毛細血管微量抗血測定，雖采血量少，但操作較繁瑣，故少用;也可用表面玻皿法測定，準確性較并管法高，而操作不如后者簡便。近年來，多采用半自動或全自動血液凝固儀測定，也以出現纖維蛋白絲作為終點。

　　手工法雖重復性差、耗時，但仍有相當程度的準確性，故仍廣泛應用，其中以手工傾斜試管法為參考方法。半自動儀法，提高了光天化日確度和速度，但存在標本交叉污染的缺點。全自動儀法克服了半自動儀法不足之處，使檢測更加精確、快速、敏感與方便。

　　組織凝血活酶試劑質量是影響PT測定準確性最重要的因素之一。組織凝血活酶的不同來源，不同制備方法，使務實驗室之間及每批試劑之間PT測定的結果差異大，可比性差，特別影響對口服抗凝血劑患者治療效果的判斷，因此早在1967年，WHO就將功贖罪6740批號人腦凝血活酶標準品，作為以后制備不同來源的血活酶的參考物，并要求計算和提供每批組織凝血活酶的國際敏感指數。ISI表示標準品組織凝血活酶與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率，即在雙對數的坐標紙上，縱坐標為用標準品測定的PT對數值，橫坐標為用待校正的組織凝血活酶測定的相同標本PT的對數值。6040的ISI為1.0。ISI值越低，表示試劑愈敏感。目前務國大體是用國示標準品標化自己制備的本國國家標準品。新的組織凝血活酶標準品來自兔或牛的制備。其它各種組織凝血活酶劑的ISI必須按照新的標準品ISI進行校正。其次，WHO等國際的要威機構還要求，PT正常對照值必需至少來自20名以上男女各半的混合血漿所測定得結果。并且還規定姨口服抗凝劑的患者必須使用國際PT結果報告形成，并用以為抗凝治療監護的指標，INR=(病人凝血酶原時間正常人平均凝血酶原進間)ISI。作PT測定時，首先應了解所用的組織凝積壓活酶試劑的ISI，ISI值通常由產生試劑的廠商提供的，測定PT后，即可計算出INR。為使用方便，INR也可從制造商提供的圖表中查提，最初規定INR必須使用手工法測得，在引入自動化凝血儀后，為了不影響INR的可靠性，制造商還應提供儀器相應的ISI值。使用ISi 和INR可減少或去除各實驗室PT測定的在技術和試劑上差異，使抗凝療法監測過程中，各種PT結果有可比性。

　　近年，國外用重組組織因子作為PT測定。γ-TF比其它動物性來源的漲血活酶對凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高，但目前未被推廣使用。

　　一步法PT結果報告方法：一般情況下，可同時報告被檢標本PT和正常對照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被檢血漿PT時間正常血漿PT時間。過去曾用凝血酶原活動度報告，現已少用;當PT用于監測口服抗凝劑時，則必須同時報告INR值。

　　二步法凝原時間測定：首先由Warner等創建，后由WareSeegers等改良，此法第一步生成凝血酶，第二步是測定生成的凝血酶，從而間接測得凝血酶原時間。二步法雖然雙較合理，但操作繁瑣，未被廣泛應用。

　　[參考值] 一步法凝血酶原時間：11～13s

　　凝血酶原比值：0.82～1.15

　　[臨床意義]

　　1.PT延長：PT超過正常對照3秒以上或凝血酶原比值超過正常范圍即為延長，主要見于：①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏(低或無纖維蛋白血癥);②獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發性纖溶亢進癥、肝病的阻塞性黃疸和維生素K缺乏、血循環中抗凝物質增多等。

　　2.PT縮短：①先天性因子Ⅴ增多;②DIC早期(高凝狀態);③口服避孕藥、其它血栓前狀態及血栓性疾病(凝血因子和血小板活性增高，血管損傷等無法為血栓形成的基礎)。

　　3.口服抗凝藥的監護臨床上當NIR為2-4時為抗凝治療的合適范圍，當INR4.5時，如纖維蛋白水平和血小板數仍正常，則提示抗凝過度，應三少或停止用藥。INR4.5時，同時伴有纖維蛋白原和血小板減低，則右能是DIC或肝病等所致也應減少或停止口服抗凝劑。

　　八、活化部分凝血活酶時間測定

　　[原理] 在抗凝血漿中，加入足量的活化接觸因子激活劑和部分凝血活酶(代替血小板的磷脂)，再加入適量的鈣離子即可滿足內源抗凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時間即稱為活化部分凝血活酶時間(activated partialthromboplastin time,APTT)。APTT的長短反映了血漿中內源凝血系統凝血因子共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗是目前最常用的敏感的檢查內源凝血系統是否正常的篩選試驗。

　　[方法學評價] APTT測因所用的激活劑不同以及部分凝血活酶來類推制備的不同，均影響測定的結果。因此本試驗的準確性首先取決于部分凝血活酶試劑的質量，常用的激活劑的有白陶土，此時APTT又稱為KPTT不覺可用硅藻土等。即使是同一種激活劑，其質量也可有很大不同。APTT最祿是用玻璃試管激活接觸因子，后來又加同質理的激活劑，使激活作用更迅速更標準化，從而消除了接觸激活的差異，部分漲血活酶主要來源于兔腦組織，不同制劑質量不同，一般選用對因子Ⅷ：C、Ⅸ、Ⅺ在血漿濃度為200～250UL時敏感的試劑。APTT是一個較為敏感且簡便的試驗。可替代普通試管法凝血時間測定或血漿復鈣時間測定。用自動血漿凝固儀測定APTT，雖可提高檢測速度和結果精確性，但儀器本身也會產生一定誤差，這一點也是不能忽視的。1995年國際血栓與止血委員會和國際血液學標準委員會已開始合作研究應用APTT監測肝素治療時的標準化問題。

　　[參考值]33.68～40.32s

　　[臨床意義] 基本與凝血時間意義相同，但第三性高。目前所用的大多數APTT測定方法，凡當血漿凝血因子低于正常水平的15-30%即可異常。

　　1.APTT延長：APTT結果超過正常對照10s以上即為正常延長。APTT是內源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗，主要用于發現輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但對于亞臨床型血友病(因子Ⅷ大于25%)和血友病攜帶者第三性欠佳。結果延長也見于因子Ⅺ(血友病乙)、Ⅻ和Ⅶ缺乏癥;血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時，當凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時也可延長，但第三性略差;其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。

　　2.APTT縮短：見于DIC，血栓前狀態及血栓性疾病。

　　3.肝素治療監護：APTT對血漿肝素的濃度很為第三故是目前廣泛應用的實驗室監護指標。此時要注意APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～3.0倍為宜。

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